半瓶Netflix去年出品了一部纪录片《挑战者号：最后的飞行》。总共四集，前半部分讲述了故事背景和逝世宇航员的生前故事。从第三季后半部分开始，尤其是第四集，讲述了挑战者号这场责任事故。
从这个故事里，我看到很多人类责任事故的共有元素：
- 欺上瞒下
- 专家
- 不可避免的事故
- 无法达到的“应然”条件
- 披露真实情况的内部人
- 媒体
故事
挑战者号发动机上有一组橡胶圈，所使用的材料在低温环境下会脆裂，可能会导致燃料泄露、航空器爆炸。橡胶供应商当时已经在发动机上发现了这个问题，并且把问题汇报给NASA。但NASA内部经过评估之后决定不管这个问题，还是继续发射。出事故的那天，外界环境温度很低，所以橡胶圈的故障出现了。事后，美国政府和NASA希望能够大事化小小事化了，在冷战环境下尽量以不要损害NASA名誉的方式来处理。这个时候橡胶公司、NASA内部都有对官僚不满的人想向调查组披露信息，给牺牲的宇航员一个交代。但是在体制内部，他们的反馈都石沉大海。
这时媒体与专家这两个角色就相继登场了。虽然NASA的工作人员受官僚要求，不得对外透露任何有关橡胶圈的问题，但是在内部渠道不畅的情况下，工作人员只能求助媒体。有工作人员找到纽约时报，提供了NASA内部的文件资料。纽约时报确定了爆料人的身份，确认了资料的真实性，然后发表报道，第一次公开披露了这一信息。在纽约时报发表报道之后，调查组决定将公开听证会转为闭门，内容不再公开。参会者说，在这场听证会一开始，调查组成员萨莉·赖德开门见山，直说他接到好几个记者电话，其中有一则传闻是说有承包商建议不要发射。萨莉·赖德问：“这事是真的吗？你们是不是接到很担心低温发射的文件？”NASA官员表示：“我没有听说过。”而橡胶公司老板举起了手，说：“主席先生，我们建议过不要发射。”
但即便揭露到这个程度，美国政府还是打算继续隐瞒。当时，调查组在第二天已经安排了公开听证会。调查组主席说：“我们明天在公开听证会上不要讨论任何有关天气的问题，我们要给NASA一个解释的机会。”
听证会结束后，在国务院地下室，萨莉·赖德递给调查组另一位成员一张纸，一句话也没说，快步走了。纸上是橡胶圈弹性和气温对照表，纯手写。萨莉·赖德是美国历史上第一位女宇航员，类似于中国的刘洋。在事故调查中，他的责任心起了非常关键的作用。
收到纸条的成员是一名将军，据他所言，当时美国政府和军队关系不好。而他和调查组的大物理学家费曼是朋友。因为他们是调查组仅有的两位不坐豪华公车而自己乘地铁的成员，他们就是这么认识的。将军非常想把事情告诉费曼，但他想保护萨利·赖德，不愿直说。
当天，费曼到将军家吃晚饭，将军带费曼看他车库里一辆藏车，和费曼说：车引擎里也有橡胶圈，温度低的时候引擎就会漏气……无需再多言，费曼已经明白了。
第二天，公开听证会。
将军建议费曼在会议准备小憩时说话。费曼说了，他拿着一只橡胶环，泡在冰水里，然后向大家演示这样的橡胶有多么缺乏弹性。在公开的听证会场合，出乎官僚的意料，他把这件事情抖出来了。
毫无疑问，接下来所有电视台都在重放这个冰水橡胶实验，所有媒体都在问这是怎么回事。
而纽约时报已经查清了前一天闭门讨论会的内容，并发表在第二天的报纸上。
挑战者事故，得以追责。
当然，直接责任人就是面对故障批准放行的人。而在美苏冷战环境下，航天飞机的发射频次远不如预期，NASA受到里根政府的很大压力，不得不在寒冷的天气也要赶着发射。我认为，这种政治压力的施与者当然是更大的责任人。
接下来影片进入一段“主旋律”剧情，领导讲话、给人希望云云。但在片尾，字幕仍然提到，多年以后，哥伦比亚号航天飞机返回大气层解体，遇到的同样是一个早已被发现、并且在NASA文档中早有记录但被忽略的故障。同样的事情再次发生。
人类组织的局限性
但我想说的不是人类不吸取教训的故事。
以上全部，只是表面意义上的一场责任事故。
如果你真的坐在NASA办公桌前，身为NASA高管，要对发射任务负责，你面对的会是什么呢？
首先，上级的进度压力，下级的推锅报告。可以想见，每一个子部门为了撇清自己的责任，会倾向在安全报告中事无巨细地给出自己业务的风险点，并且尽量保守了说。各级决策者要面对的，就是辨别这些安全警报的质量，给他们排优先级。在上级压力之下，总有一些细节被舍弃。类似橡胶圈这样的问题，NASA忽略了多少呢？又有多少忽略是“正确”的呢？如果有公开数据就能对NASA的决策做出更公允的评判。
其次，无法避免机构内部总有人因为种种原因想要欺上瞒下，或是想赶进度与绩效、或是发现的问题根本无法在预算内根除、或是态度轻忽，一些信息在到达决策中枢前已被阻断，提交给决策者的细节不准确。
再次，没有任何机构和组织能够把“应然”完全做到位。失误总是存在，流程规范中所言的“应该做到”通常是达不到的。流程会对失误有一定宽容度，可以纠错一部分，但总会有系统未覆盖到的漏洞存在。
这是人类决策的真相，也是人类组织的软肋。
片中，纽约时报的记者表示，这不是航天事故，更像是过失杀人。
与此同时，NASA官员表示，没有办法，科技发展过程中就会有“代价”，这无法避免，三十三年过去了，他的想法仍然没有改变。
我觉得他们都是对的。
这样的责任事故，肯定可以找到具体负责的责任人，其过失在事后看可能还很大，所以说是“过失杀人”。但是，当事人在事先未必可以预见到过失的严重程度，他个人的失职也未必是事故的根本原因。就航天飞机事故而言，航天飞机项目整体的超前、不成熟可能是更大的原因；那么，也许冷战背景下美国社会强行上马这样的项目才是更根本的原因？也许根本原因是NASA的安全验证流程有问题？不知道，人类目前还没有能力找到复杂系统的根本原因，只能尽量尝试去优化系统。如果系统得不到优化，换一个人到同样的位置，他迟早还是要犯同样的错误。
从系统看，航天飞机这个脆弱项目很难避免牺牲，如果要做航天飞机，那就会有牺牲。就像人类使用汽车作为交通系统就也一定有意外事故一样，很残忍。同样，几乎每一场汽车交通事故，我们都能找到责任人。但是仅仅找出责任人，并没有办法解决这个系统问题。此时此刻，每天，马路上都还有许多事故在发生，事故率并不会因为又抓到多少多少责任人而改变。说句题外话，我很期待，自动驾驶普及以后，汽车交通系统的事故率是不是有可能下降一个量级。
面对复杂系统，我们人类的组织水平就是这样，能怎么办呢？我觉得，如果有人可以在人类组织方式上取得突破，他值得拿100年的诺贝尔和平奖。
专家作为
费曼在调查中的表现精彩而又重要，让我想起了终南山和张文宏疫情中的作为。
专家是否需要直接和公众沟通？该怎么沟通？
我此前以为，和公众沟通是一门专业技术，术业有专攻，应该让专家把信息告诉新闻机构、科普工作者，然后由他们转译成大众传播的语言。专家的描述很难命中公众所需，而大众传播机构专业知识不足，需要科学家的知识监督与指导，才能传递准确信息。所以他们需要分工合作完成公共专业信息传播。
但是上述假设忽略了专业知识的复杂性。专业知识的复杂性非常高，如果要转化成给大众传播的表达，那必须要用不精准的方式省略掉一些内容才行。哪怕是专家本人来说，他也只能近似着说，不能完全传达出准确的信息。
当大众传播机构简化信息的时候，在社交网络时代，业内专家会条件反射地指出大众媒体传递信息的不足、错误之处，导致大众对这些信息的信任不足。这也是专职科普工作者的普遍困境之一。而顶级专家简化信息并公开发表的时候，首先业内人士出于对同行的尊敬，会考虑代入专家视角，思考他为什么会这么说，于是明白专家的用意和意思指向；而另一方面，大众也很信服权威专家的说法。专家与公众这种直接沟通的宝贵，是无法被间接沟通所取代的。
比如费曼在听证会上做的那个橡胶圈。如果那个试验是名不见经传的调查员做的，NASA官员很可能会笑呵呵地取笑一番，说这个试验根本不科学，有这里那里浑身多少个漏洞，跟真正发射的情况完全不一样，从而把调查员的指控捣成浆糊。但是由于那是费曼，NASA官员就只能闭嘴了，他们知道费曼的意思指向是什么，他们也知道费曼的话在公众心中的分量，NASA想胡搅蛮缠混淆视听是不会蒙混过关的。
钟南山在新闻1+1对白岩松说：“肯定的有人传人”，简洁明了，一锤定音。他是有证据才说的，但万一证据有错呢？万一传递给他的信息有误呢？他在向全国人民表达的时候，并没有在这句断言之前加上很多语言铺垫、科学术语，而是直接表达他的判断。这有风险，这样的表达可能不准确，但是是社会需要的、真正有效的。
而福奇的表现则可作为对比。他对口罩的佩戴建议反复，在白宫记者会上说统计术语，说p值、说统计意义上的显著（significant）。这样大众能明白是什么意思吗？不反向理解就不错了。他说的话在科学上可能都没错，但起不到正面的社会效果。就如同武汉卫健委在疫情早期披露的信息，“持续人传人的风险较低”，科学上讲可能都没错，但这样表达无法将有效信息传达给大众，看起来就像是文字游戏，是一种爱惜羽毛、不担责任的做法。
专家是有知识权威的人，他们是唯一能够简化信息并向大众传递的角色。只有他们这么做的时候，不会受到业内同行的本能性怀疑，而同时又让公众信服。但是要做到这一点，需要专家本人具备沟通技巧，更重要的是，甘愿为了社会责任牺牲表达的准确性，说出针对具体实务而简化的、对普通公众意思明确的专业信息。这不仅是对技巧的要求，更是对人格的要求。
能拥有这样的专家，是我们的幸事。
引用
https://how.complexsystems.fail/
https://zh.wikipedia.org/wiki/柯氏复杂性
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